R1.19 कार्य की सम्पूर्ण सूचना (सूची)

जिला परिषद्
पंचायत समिति
ग्राम पंचायत
योजना
वित्तीय वर्ष
मद स्तर
फोकस एरिया
Special Category/जन घोषणा
कार्य प्रगति
UC/CC
Report Type


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दिनांक : {{current_time | date : 'dd/MM/yyyy'}} / समय : {{current_time | date : 'h:mm a'}}
R1.19 कार्य की सम्पूर्ण सूचना (सूची)
क्रमांक जिला परिषद् पंचायत समिति ग्राम पंचायत ग्राम कार्य का नाम कार्य कोड योजना वित्तीय स्वीकृति कोड / वित्तीय स्वीकृति दिनांक वित्तीय स्वीकृति राशी व्यय राशि कार्य प्रगति कार्यो की भौतिक प्रगति का अनुसार अपलोड फोटो का विवरण Tour To work/ View Location UC status CC Status Estimate e Work File
जियो टैग / प्रारंभ नहीं 25% 50% 75% पूर्ण तकनिकी स्वीकृति जारीकर्ता तकमीना तकनिकी रिपोर्ट
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
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ई वर्क फाइल
जिला - {{district_name_hindi}}     पंचायत समिति {{panchayat_samiti_name_hindi}}     ग्राम पंचायत {{grampanchayat_name_Hindi}}

कार्य का विवरण

कार्य

{{work_code}}

कार्य

{{work_name}}




कार्यकारी एजेंसी

{{Agency_name}}

कार्य फंडिंग एजेंसी

{{FAgency_name}}

कार्य फोकस एरिया

{{focus_area_name_hindi}}

कार्य योजना

{{work_scheme}}

कुल भुगतान राशी(रुपये में)

{{total_payment | number : 2}}

कुल पेंडिंग राशी(रुपये में)

{{rest_amount | number : 2}}




स्वीकृतियां विवरण

कोड स्वीकृति दिनांक राशी(रुपये में) स्टेटस जारी कर्ता का नाम और पद
प्रशासनिक स्वीकृति {{AS_Code}} {{ASApprovedDate}} {{as_amount | number : 2}} {{ASStatus}} {{desdination}}
तकनिकी स्वीकृति {{TS_Code}} {{TSApprovedDate | date : 'dd/MM/yyyy'}} {{total_cost | number : 2}} {{TSStatus}} {{TS_desig}}
वित्तीय स्वीकृति {{FS_Code}} {{FSApprovedDate | date : 'dd/MM/yyyy'}} {{fs_amount | number : 2}} {{FSStatus}} {{FS_desig}}



पूर्णता प्रमाण पत्र विवरण

कार्य प्रारम्भ दिनांक कार्य पूर्ण दिनांक पूर्णता प्रमाण पत्र जारी या नहीं भौतिक प्रगति स्टेटस / स्टेटस दर्ज दिनांक
{{x.fs_date | date : 'dd/MM/yyyy'}} {{x.Comp_date | date : 'dd/MM/yyyy'}} {{x.CC_status}} {{x.work_status}} - {{x.updated_date | date : 'dd/MM/yyyy'}}



सामग्री भुगतान विवरण

क्रमांक वाउचर नं भुगतान दिनांक कुल किया गया भुगतान वेंडर नाम/फर्म का विवरण वेंडर खाता संख्या बिल नंबर बिल दिनांक TAN नंबर Pan नंबर GST नंबर
{{ddlPageSize *(currentPage-1)+$index+1}} {{x.verified_payment_id}} {{x.pay_date | date : 'dd/MM/yyyy'}} {{x.net_pay | number : 2}} {{x.firm_name}} XXXXXX{{x.account_number}} {{x.bill_no}} {{x.bill_date}} {{x.tin_number}} {{x.pan_number}} {{x.Gst_number}}
Total {{total_payment_mat | number : 2}}



श्रमिक भुगतान विवरण(मस्टरोल जिनका भुगतान हो चूका है)

क्रमांक मस्टर रोल नं मस्टर रोल दिनांक से दिनांक तक श्रमिक संख्या भुगतान दिनांक कुल किया गया भुगतान
{{ddlPageSize *(currentPage-1)+$index+1}} {{x.muster_count}} {{x.fdate}} -- {{x.tdate}} {{x.laber_count}} {{x.created_date | date : 'dd/MM/yyyy'}} {{x.amount | number : 2}}
Total {{total_laber_count }} {{total_payment_lab | number : 2}}



श्रमिक भुगतान विवरण(मस्टरोल जिनका भुगतान नहीं हुआ है)

क्रमांक मस्टर रोल नं मस्टर रोल दिनांक से दिनांक तक श्रमिक संख्या मस्टर रोल बनायीं गयी दिनांक उपस्थिति दर्ज (YES/NO) कुल राशि
{{ddlPageSize *(currentPage-1)+$index+1}} {{x.muster_count}} {{x.fdate}} -- {{x.tdate}} {{x.laber_count}} {{x.created_date | date : 'dd/MM/yyyy'}} {{x.isYes}} {{x.amount | number : 2}}
Total {{total_laber_count }} {{total_payment_lab | number : 2}}



प्रशासनिक स्वीकृति

कार्यालय ग्राम पंचायत- {{grampanchayat_name_Hindi}} , पंचायत समिति - {{panchayat_samiti_name_hindi}}, जिला परिषद - {{district_name_hindi}}

प्रशासनिक स्वीकृति
(नये कार्यों के लिए)
प्रशासनिक स्वीकृति संख्या व वर्ष : {{as_code}} दिनांक : {{as_date | date:'dd/MM/yyyy'}}

ग्राम : {{village_name_hindi}} ग्राम पंचायत : {{grampanchayat_name_Hindi}}

योजना का नाम : {{scheme_name_hindi}} भुगतान एजेंसी : {{paymentAgency}}

के अंतर्गत विकास अधिकारी/कार्यकारी एजेंसी के द्वारा सम्पन्न कराये जाने वाले निम्नांकित कार्यों की प्रशासनिक स्वीकृति प्रदान की जाती है।

क्रम संख्या कार्य का नाम ग्राम पंचायत कार्य का नंबर अनुमानित लागत (रु.) कार्य पूर्ण होने की अनुमानित अवधि कार्यकारी संस्था
1 {{work_name}} {{grampanchayat_name_Hindi}} {{work_code}} {{cost_estimation | number:2}} {{duration}} {{paymentAgency}}

शर्त / टिप्पणी : OK

उपरोक्त कार्य के क्रियान्वयन हेतु निम्न शर्तों का पालन किया जायेगा :
1. कार्य तकनीकी एवं वित्तीय स्वीकृति के बाद ही शुरू किया जायेगा।
2. ग्रामीण कार्य निर्देशिका (GKN) में निर्दिष्ट मानकों एवं व्यवस्थाओं तथा योजना के प्रावधानों की पालना करते हुए ही कार्य का सम्पादन किया जायेगा।


{{as_authority_name}}
{{as_designation}}


प्रशासनिक स्वीकृति संख्या : {{as_code}} दिनांक : {{as_date | date:'dd/MM/yyyy'}}

प्रतिलिपि :
1. श्री .................................. सांसद/विधायक
2. जिला प्रमुख / मुख्य कार्यकारी अधिकारी , जिला परिषद
3. विकास अधिकारी , पंचायत समिति


{{sarpanche_singature}}
ग्राम विकास अधिकारी



प्रशासनिक स्वीकृति में संलग्न दस्तावेज




प्रपत्र 5












तकनीकी स्वीकृति

कार्यालय पंचायत समिति - {{panchayat_samiti_name_hindi}} जिला -{{district_name_hindi}}

तकनीकी स्वीकृति

(नये कार्यों के लिए)


तकनीकी स्वीकृति संख्या व वर्ष: : {{ts_code}} दिनांक : {{ts_date | date:'dd/MM/yyyy'}}


योजना का नाम: {{work_scheme}}


कार्य का नाम: {{work_description}} पंचायत समिति: {{panchayat_samiti_name_hindi}}


ग्राम पंचायत: {{grampanchayat_name_Hindi}} ग्राम व कार्य स्थल: {{village_name_hindi}}


कार्य का नबंर: {{work_code}} कार्यकारी/पेमेंट एजेंसी: {{paymentAgency}}


प्रशासनिक स्वीकृति नंबर : {{as_code}} दिनांक {{as_date | date:'dd/MM/yyyy'}} स्वीकृत राशि (रुपये में): {{as_amount}}


अनुमानित अवधि: {{duration}}


तकनीकी स्वीकृत राशि विवरण


मजदूरों की लागत : {{labour_cost}}

सामग्री की लागत : {{material_cost}}


उपकरणों की लागत : {{equipment_cost}}


अन्य लागत : {{other_cost}}


कुल लागत : {{TotalAmt}}


यह प्रमाणित किया जाता है किः- प्रस्तावित कार्य वार्षिक कार्य योजना का भाग है अथवा सांसद विधायक कोष मे होने के कारण वार्षिक कार्य योजना में होने की अनिवार्यता नहीं है। निर्माण कार्य हेतु निर्धारित तकनीकी मापदण्डों के अनुसार ही कार्य का विस्तृत तकमीना तैयार किया गया है। इस कार्य का तकमीना ग्रामीण कार्य निर्देशिका (GKN) के प्रावधानों अनुसार कार्य स्थल का मौका देखकर ही बनाया गया है। कार्य की तकनीकी स्वीकृती जारी करने हेतु शिड्यूल ऑफ पावर में अंकित निर्देशों की पूर्ण पालना अधोहस्ताक्षरकर्ता द्वारा सुनिश्चित कर ली गई है।



{{ts_authority_name}}
{{ts_designation}}



प्रतिलिपि: स्वीकृतिकर्ता अधिकारी : {{ts_authority_name}} को प्रशासनिक स्वीकृति आदेश क्रमांक : {{ts_code}} के संदर्भ में सलग्न तकनीकी स्वीकृति मय तकमीने की प्रति। कार्यकारी संस्था....... सलग्न तकनीकी स्वीकृति मय तकमीने की प्रति मुख्य कार्यकारी अधिकारी, जिला परिषद्




तकनीकी स्वीकृति में संलग्न दस्तावेज




तकमीना





तकनिकी










जिओ टैग फोटो विवरण



वित्तीय स्वीकृति

कार्यालय ग्राम पंचायत - {{grampanchayat_name_Hindi}}, पंचायत समिति - {{panchayat_samiti_name_hindi}}, जिला परिषद - {{district_name_hindi}}
वित्तीय स्वीकृति
(नये कार्यों के लिए)

वित्तीय स्वीकृति संख्या व वर्ष : {{fs_code}} दिनांक : {{fs_date | date:'dd/MM/yyyy'}}
योजना का नाम : {{work_scheme}} कार्य कोड नम्बर : {{work_code}}
कार्यकारी एजेंसी : {{paymentAgency}} पेयमेंट एजेंसी : {{paymentAgency}}
कार्यस्थल : {{grampanchayat_name_Hindi}}

क्र. कार्य का नाम ग्राम पंचायत उपकरण लागत सामग्री लागत मजदूरी लागत अन्य लागत कुल लागत प्रथम किश्त राशि तकनीकी स्वीकृति प्रशासनिक स्वीकृति कार्य पूर्ण अवधि
1 {{work_name}} {{grampanchayat_name_Hindi}} {{E | number:2}} {{M | number:2}} {{L | number:2}} {{O | number:2}} {{TotalAmt | number:2}} {{install_amt | number:2}} {{ts_code}} {{as_code}} {{duration}}

शर्त / टिप्पणी : OK

उपरोक्त कार्य के क्रियान्वयन हेतु निम्न शर्तों का पालन किया जायेगा :

1. कार्य तकनीकी स्वीकृति के अनुसार ही किया जायेगा।
2. ग्रामीण कार्य निर्देशिका (GKN) में निर्दिष्ट मानकों एवं व्यवस्थाओं की पालना करते हुए ही कार्य का सम्पादन किया जायेगा।
3. यदि कार्य के क्रियान्वयन में अप्रत्याशित विलम्ब से लागत में वृद्धि होती है तो उस वृद्धि के लिये कार्यकारी संस्था स्वयं उत्तरदायी होगी।
4. यदि कार्य विभिन्न योजनाओं के साथ करवाया जाता है तो योजना वार राशि को पृथक-पृथक दिखाया जायेगा।
5. कार्य की प्रगति रिपोर्ट प्रत्येक माह के अन्त में अधोहस्ताक्षरकर्ता को योजना के निर्धारित प्रपत्र में प्रस्तुत की जायेगी।



हस्ताक्षर सरपंच
{{fs_authority_name}}
{{fs_designation}}



प्रतिलिपि :
श्री .................................. सांसद / विधायक
जिला प्रमुख / मुख्य कार्यकारी अधिकारी, जिला परिषद
संबंधित कार्यकारी विभाग
विकास अधिकारी, पंचायत समिति
सरपंच, ग्राम पंचायत
{{fs_authority_name}}
{{fs_designation}}


कार्य स्थिति फोटो विवरण

कार्य स्थिति फोटो विवरण

क्रमांक स्थिति फ़ोटो
{{ddlPageSize *(currentPage-1)+$index+1}} {{x.work_status}} -


उपयोगिता प्रमाण पत्र

उपयोगिता प्रमाण पत्र जारी नहीं
   
ग्राम पंचायत- {{grampanchayat_name_Hindi}} पंचायत समिति-{{panchayat_samiti_name_hindi}} ज़िला -{{district_name_hindi}}
उपयोगिता प्रमाण पत्र
उपयोगिता प्रमाण पत्र-{{uccode}}     उपयोगिता प्रमाण पत्र प्रस्तावित करने की दिनांक -{{created_date_Tech | date:'dd/MM/yyyy'}}
1. कार्य का विवरण
कार्य का नाम योजना फंडिंग एजेंसी कार्यकारी एजेंसी
{{work_name}} {{work_scheme}} {{paymentAgency}} {{implementing_agency}}

2. स्वीकृति का विवरण
प्रशासनिक स्वीकृति क्रमांक/दिनांक तकनिकी स्वीकृति क्रमांक / दिनांक वित्तीय स्वीकृति क्रमांक / दिनांक कुल वित्तीय स्वीकृत राशि (रुपये में )
{{txtASNumber}} / {{txtASDate}} {{txtTSNumber}} / {{txtTSDate}} {{txtFSNumber}} / {{txtFSDate}} {{txtFSAmount | number : 2 }}

3. कार्य प्रारंभ दिनांक:{{Work_startDate | date:'dd/MM/yyyy'}}       4. कार्य प्रगति दर्ज दिनांक:{{Work_complDate | date:'dd/MM/yyyy'}}

5. कार्य पर कुल व्यय
व्यय सामग्री व्यय(रुपये में ) श्रम व्यय(रुपये में ) कुल व्यय (रुपये में )
ई-पंचायत {{material_paymnet | number:2}} {{laber_payment| number:2}} {{(laber_payment + material_paymnet)| number:2}}
कैशबुक {{cashmaterial_amount | number:2}} {{cashlabour_amount| number:2}} {{(cashlabour_amount + cashmaterial_amount)| number:2}}
मान्य व्यय {{Minvaluecashpanchayt | number:2}} {{Minvaluelabercash | number:2}} {{(Minvaluecashpanchayt + Minvaluelabercash)| number:2}}


6. प्रमाणित किया जाता है कि उक्त कार्य का संपादन ग्रामीण कार्य निर्देशिका-2010 के मापदण्डों एवं तकमीनें के अनुसार हुआ है। वित्तीय लेखा नियमों तथा विभागीय नियमों की पूर्ण पालना की गई है। व्यय राशि में कोई भी गैर अनुमत राशि शामिल नही है। कार्य का मुल्यांकन कर तद्नुसार राशि समायोजन की अनुशंषा की जाती है।

ग्राम विकास अधिकारी
{{authority_name}}
हस्ताक्षर
सरपंच
{{sso_sarpanch}}
हस्ताक्षर
 


मूल्याकन प्रमाणिकरण (ग्रामीण कार्य निर्देशिका के पैरा 20.4 एन के अनुसार सक्षम अभियन्ता द्वारा)


SR विवरण कनिष्ठ अभियन्ता सहायक अभियन्ता अधिशाषी अभियन्ता
7. कार्य मापन दिनांक {{Mapan_Date | date:'dd/MM/yyyy'}} {{AENevaldate | date:'dd/MM/yyyy'}} {{XENevaldate | date:'dd/MM/yyyy'}}
8. कार्य मूल्यांकन दिनांक {{created_date_Tech | date:'dd/MM/yyyy'}} {{created_date_Tech | date:'dd/MM/yyyy'}} {{created_date_Tech | date:'dd/MM/yyyy'}}
9. एमबी नम्बर {{Mapan_BookNumber}} {{AENMB_NO}} {{XENMB_NO}}
10. पेज नम्बर {{MB_from}} से {{MB_to}} तक {{AENMB_from}} से {{AENMB_to}} तक {{XENMB_from}} से {{XENMB_to}} तक
11 कार्य का मूल्यांकन
11.A श्रम व्यय (रुपये में) {{evallabour_amount | number:2}} {{AENevallabour_amount | number:2}} {{XENevallabour_amount | number:2}}
11.B सामग्री व्यय (रुपये में) {{evalmaterial_amount | number:2}} {{AENevalmaterial_amount | number:2}} {{XENevalmaterial_amount | number:2}}
11.C योग(रुपये में) {{evallabour_amount + evalmaterial_amount | number:2}} {{AENevallabour_amount + AENevalmaterial_amount | number:2}} {{XENevallabour_amount + XENevalmaterial_amount | number:2}}
12. अनुमत राशि (वित्तीय स्वीकृत राशि,व्यय राशि एवं मूल्यांकन राशि मे से न्यूनतम राशि ) {{MinValueAmount | number:2}} {{}} {{}}
13. अनाधिकृत व्यय (मूल्यांकन राशि - व्यय राशि ) {{(evallabour_amount + evalmaterial_amount)-(cashlabour_amount + cashmaterial_amount) | number : 2 }} {{(AENevallabour_amount + AENevalmaterial_amount)-(cashlabour_amount + cashmaterial_amount) | number : 2 }} {{(XENevallabour_amount + XENevalmaterial_amount)-(cashlabour_amount + cashmaterial_amount) | number : 2 }}


नोट - (यदि अन्तर नेगिटिव है तो अनाधिकृत व्यय अंतर की राशि : 0 एवं यदि अन्तर पोजिटिव है तो अनाधिकृत व्यय : NILL)
प्रमाणित किया जाता है कि विभागीय एसओपी तथा ग्रामीण कार्य निर्देशिका-2010 की पूर्ण पालना की गई है, एवं अनुमत राशि के समायोजन की अभिशंषा की जाती है। उपरोक्त कार्य पूर्ण हो गया है अतः यह उपयोगिता प्रमाण पत्र जारी किया जा रहा है।



कनिष्ठ अभियन्ता
हस्ताक्षर :
दिनांक : {{created_date_Tech | date:'dd/MM/yyyy'}}

 सहायक अभियन्ता
हस्ताक्षर :
दिनांक :

अधिशाषी अभियन्ता
हस्ताक्षर :
दिनांक :

पूर्णता प्रमाण पत्र

पूर्णता प्रमाण पत्र जारी नहीं
   
ग्राम पंचायत- {{grampanchayat_name_Hindi}} पंचायत समिति-{{panchayat_samiti_name_hindi}} ज़िला -{{district_name_hindi}}
कार्य पूर्णता प्रमाण पत्र
पूर्णता प्रमाण पत्र-{{cccode}}     पूर्णता प्रमाण पत्र प्रस्तावित करने की दिनांक -{{created_date_Tech | date:'dd/MM/yyyy'}}
1. कार्य का विवरण
कार्य का नाम योजना फंडिंग एजेंसी कार्यकारी एजेंसी
{{work_name}} {{work_scheme}} {{paymentAgency}} {{implementing_agency}}

2. स्वीकृति का विवरण
प्रशासनिक स्वीकृति क्रमांक/दिनांक तकनिकी स्वीकृति क्रमांक / दिनांक वित्तीय स्वीकृति क्रमांक / दिनांक कुल वित्तीय स्वीकृत राशि (रुपये में )
{{txtASNumber}} / {{txtASDate}} {{txtTSNumber}} / {{txtTSDate}} {{txtFSNumber}} / {{txtFSDate}} {{txtFSAmount | number : 2 }}

3. कार्य प्रारंभ दिनांक:{{Work_startDate}}       4. कार्य पूर्ण दिनांक:{{Work_complDate}}

5. कार्य पर कुल व्यय
व्यय सामग्री व्यय(रुपये में ) श्रम व्यय(रुपये में ) कुल व्यय (रुपये में )
ई-पंचायत {{material_paymnet | number:2}} {{laber_payment| number:2}} {{(laber_payment + material_paymnet)| number:2}}
कैशबुक {{cashmaterial_amount | number:2}} {{cashlabour_amount| number:2}} {{(cashlabour_amount + cashmaterial_amount)| number:2}}
मान्य व्यय {{Minvaluecashpanchayt | number:2}} {{Minvaluelabercash | number:2}} {{(Minvaluecashpanchayt + Minvaluelabercash)| number:2}}


6. प्रमाणित किया जाता है कि उक्त कार्य का संपादन ग्रामीण कार्य निर्देशिका-2010 के मापदण्डों एवं तकमीनें के अनुसार हुआ है। वित्तीय लेखा नियमों तथा विभागीय नियमों की पूर्ण पालना की गई है। व्यय राशि में कोई भी गैर अनुमत राशि शामिल नही है। कार्य का मुल्यांकन कर तद्नुसार राशि समायोजन की अनुशंषा की जाती है।

ग्राम विकास अधिकारी
{{authority_name}}
हस्ताक्षर
सरपंच
{{sso_sarpanch}}
हस्ताक्षर
 


मूल्याकन प्रमाणिकरण (ग्रामीण कार्य निर्देशिका के पैरा 20.4 एन के अनुसार सक्षम अभियन्ता द्वारा)


SR विवरण कनिष्ठ अभियन्ता सहायक अभियन्ता अधिशाषी अभियन्ता
7. कार्य मापन दिनांक {{evaldate | date:'dd/MM/yyyy'}} {{AENevaldate | date:'dd/MM/yyyy'}} {{XENevaldate | date:'dd/MM/yyyy'}}
8. कार्य मूल्यांकन दिनांक {{created_date_Tech | date:'dd/MM/yyyy'}} {{created_date_Tech | date:'dd/MM/yyyy'}} {{created_date_Tech | date:'dd/MM/yyyy'}}
9. एमबी नम्बर {{MB_NO}} {{AENMB_NO}} {{XENMB_NO}}
10. पेज नम्बर {{MB_from}} से {{MB_to}} तक {{AENMB_from}} से {{AENMB_to}} तक {{XENMB_from}} से {{XENMB_to}} तक
11 कार्य का मूल्यांकन
11.A श्रम व्यय (रुपये में) {{evallabour_amount | number:2}} {{AENevallabour_amount | number:2}} {{XENevallabour_amount | number:2}}
11.B सामग्री व्यय (रुपये में) {{evalmaterial_amount | number:2}} {{AENevalmaterial_amount | number:2}} {{XENevalmaterial_amount | number:2}}
11.C योग (रुपये में) {{(evallabour_amount + evalmaterial_amount) | number:2}} {{(AENevallabour_amount + AENevalmaterial_amount) | number:2}} {{(XENevallabour_amount + XENevalmaterial_amount) | number:2}}
12. अनुमत राशि (वित्तीय स्वीकृत राशि,व्यय राशि एवं मूल्यांकन राशि मे से न्यूनतम राशि ) {{MinValueAmount | number:2}} {{}} {{}}
13. अनाधिकृत व्यय (मूल्यांकन राशि - व्यय राशि ) {{(evallabour_amount + evalmaterial_amount)-(cashlabour_amount + cashmaterial_amount) | number : 2 }} {{(AENevallabour_amount + AENevalmaterial_amount)-(cashlabour_amount + cashmaterial_amount) | number : 2}} {{(XENevallabour_amount + XENevalmaterial_amount)-(cashlabour_amount + cashmaterial_amount) | number : 2}}


प्रमाणित किया जाता है कि विभागीय एसओपी तथा ग्रामीण कार्य निर्देशिका-2010 की पूर्ण पालना की गई है, एवं अनुमत राशि के समायोजन की अभिशंषा की जाती है। उपरोक्त कार्य पूर्ण हो गया है अतः यह पूर्णता प्रमाण पत्र जारी किया जा रहा है।



कनिष्ठ अभियन्ता
हस्ताक्षर :
दिनांक :{{created_date_Tech | date:'dd/MM/yyyy'}}

सहायक अभियन्ता
हस्ताक्षर :
दिनांक :

अधिशाषी अभियन्ता
हस्ताक्षर :
दिनांक :